О том, как бессонница стала инструментом для диагностики, как не просыпаться уставшим и какие снотворные самые опасные, мы поговорили с кандидатом медицинских наук, врачом-психотерапевтом, психиатром высшей категории МНОЦ МГУ имени Ломоносова Татьяной Петиной.
«СП»: Татьяна Вячеславовна, любое ли нарушение сна можно называть бессонницей? И какие из таких нарушений психиатры считают «своими»?
— Бессонница, как и другие нарушения, тоже может быть острой или хронической. Психиатры, разумеется, занимаются всеми видами таких нарушений. Но острая бессонница — это особая тема, для отдельного разговора со специалистами. Потому что, если пациент говорит, что не спит подряд три дня, это повод серьезно насторожиться в плане диагноза. Часто такая бессонница может быть манифестом острого психического расстройства, или это может быть началом гипоманиакальной, а то и маниакальной фазы биполярного расстройства.
Гораздо чаще пациенты жалуются на хроническую бессонницу, когда человек долго, больше часа, не может уснуть, либо часто просыпается (иногда и то, и другое), либо, проспав достаточно, все равно просыпается уставшим. Повод для беспокойства, если частота подобных нарушений — не менее 3-х раз в неделю. Также для хронической бессонницы характерны ранние утренние пробуждения, может отмечаться дневная сонливость, часто отмечаются нарушения внимания, сосредоточения или запоминания. Самая распространенная просьба: «сделайте так, чтобы я начал засыпать как можно быстрее».
«СП»: Много сегодня таких пациентов?
— По статистике хроническая бессонница сегодня наблюдается у каждого десятого взрослого человека, чаще у женщин и пожилых. У 40 процентов пациентов бессонница, как правило, длится более 5 лет. И это все далеко не так безобидно, ведь бессонница — фактор риска развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь, а также и психических расстройств — депрессии, тревоги, болезни Альцгеймера. В целом сегодня различные нарушения сна уже могут являться одним из критериев диагностики.
«СП»: Как связаны эти состояния?
— Давайте для начала постараемся представить себе, что такое нормальная структура сна. Первая фаза — это так называемый REM-сон (rapid eye movement), с быстрыми движениями глаз. В норме эта фаза должна занимать 20−25 процентов общего времени, проведенного во сне. Вторая фаза — NREM (non-rapid eye movement sleep), с небыстрыми движениями глаз (75−80 процентов). Вторая фаза в свою очередь также имеет четыре стадии. Третья-четвертая стадия NREM-сна — фаза глубокого восстановительного сна. И врача, прежде всего, интересует не общее количество сна, а как человек спал именно в эти медленно-волновые (3−4) фазы сна. Почему это важно? Третья и четвертая стадии NREM сна — это восстановительный сон. Происходит эффективный диалог между гиппокампом и неокортексом: идет «сортировка воспоминаний», происходит очищение мозга от нейротоксичных продуктов распада белков бета-амилоида. Если эти процессы нарушены, у человека увеличиваются риски развития болезни Альцгеймера.
Исследования (L. Xie и соавторов 2013 года), например, показали, что во сне скорость элиминации — устранения патологического амилоидного белка, который играет существенную роль в развитии болезни Альцгеймера — возрастает более чем на 60 процентов, по сравнению с таковой в состоянии бодрствования. Эти результаты были названы важнейшим научным достижением XXI века, что позволило иначе взглянуть на причины развития болезни Альцгеймера, а также других нейродегенеративных заболеваний.
«СП»: В обычной жизни особенно пожилые люди, бывает, жалуются, что плохо спали ночью, но утром, поделав дела, у них есть возможность «доспать» еще пару часов. Это плохо или нормально?
— Спать днем, конечно, можно. Но имеет смысл спать дозированно — час-два, потому что нам гораздо важнее именно ночной сон. Кстати, пожилые люди спят в среднем на два часа меньше.
Соблюдать гигиену сна, ложиться до 12 ночи однозначно нужно в любом возрасте. При нарушении режима засыпания с возрастом происходит сдвиг циркадных ритмов. У пожилых снижается длительность REM-фазы, становится меньше сновидений, страдает автобиографическая память. Растет доля первой и второй стадий медленного сна (поверхностный сон), но укорачивается доля медленно — волнового сна, что коррелирует с меньшей массой тела и риском ожирения.
«СП»: Что первично: нарушения сна провоцируют развитие неких хронических заболеваний или наоборот?
— Мы пока не можем сказать точно. Есть, например, данные, что нарушения сна отмечаются более чем у 80 процентов пациентов с депрессией и тревогой. Хотя, конечно, не все пациенты с нарушениями сна подвержены депрессии. В целом современная медицина считает хроническую бессонницу сочетанной патологией, оказывающей негативное влияние на здоровье и качество жизни. Например, различные расстройства сна сегодня диагностируют не меньше чем у 67−88 процентов пациентов с хроническими болевыми синдромами. В то же время не менее 50 процентов больных с нарушением сна страдают хроническими болями. А одно из крупных международных исследований, опубликованное S. Odegard et. al в 2011 году, которое длилось 11 лет, продемонстрировало, в частности, что нарушение сна повышало вероятность возникновения головной боли в 1,4 раза. Есть данные, что и вероятность боли в спине тоже увеличивалась с нарушением сна в 1,4 раза.
«СП»: К врачам каких специальностей должны обращаться люди с нарушениями сна?
— По традиции такие пациенты идут на прием к неврологу. К нам их направляют, когда невролог понимает, что проблема в данном случае связана не с цереброваскулярной или какой-либо еще соматической патологией, а речь идет о латентной депрессии или тревоге. Более чем у 80 процентов пациентов с депрессиями и тревогами нарушение сна является критерием диагностики.
Я в свою очередь также собираю анамнез, выясняю, как именно нарушен сон. Для диагностики имеют большое значение данные о снижении общей длительности сна, как изменилась длительность поверхностной стадии сна, увеличилось ли время засыпания, время бодрствования. В принципе тоже самое делают и неврологи. Если у пациента диагностируется, например, болезнь Альцгеймера или деменция, то невролог также имеет право его лечить и наблюдать. Это комплексное состояние, где мы часто с неврологами работаем в паре.
«СП»: А если человек регулярно спит по 12 часов вместо положенных 7−8 часов?
— Как всегда нужно смотреть конкретно на причины. У меня, например, есть пациентка с тревожным обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Она спит по 12 -13 часов и при этом не может сказать, что очень бодро себя чувствует. Девушке 19 лет, она проживает с родителями, учится на втором курсе института, одновременно работает. У нее сложные личные отношения. И есть различного рода ритуалы: по многу раз проверить, погашен ли свет, закрыты ли двери. На лицо повышенный уровень тревожности и гиперсомния. Пациентка проходит медикаментозную терапию, когнитивно-поведенческую, занимается с психологом. Состояние улучшилось, тревоги и «ритуалов» стало меньше, осталось присоединить спорт, но пока у девушки нет на него времени: она встает в 12 дня, идет на учебу, потом на работу. Ей было предложено вставать хотя бы в 11 и выходить на прогулку.
Другая пациентка, на этот раз пожилого возраста, пришла ко мне два года назад с паническими атаками и нарушениями сна. Были назначены антидепрессанты, она начала спать, ушли панические атаки. Однако со временем препарат перестал действовать, такое бывает. Она спит всего по нескольку часов, при этом чувствует себя бодрячком. Мы сменили терапию, надеюсь, теперь сон снова наладится.
Кстати, у пожилых бывает интересное состояние — так называемая агнозия сна или парадоксальная бессонница, когда пациенту кажется, что он совсем не спит. Тут для уточнения картины приходится привлекать родственников. Человек уверен, что он не спит, а на самом деле спит, да еще как! С храпом и т. д. Парадоксальная бессонница свойственна особенно пожилым и для лиц с когнитивными снижениями, при начальных стадиях деменции, либо болезни Альцгеймера. С этим также можно и нужно работать — заниматься поведенческой терапией, медикаментозной, корректировать эмоциональный статус. Если человеку удается доказать, что он все-таки спит, он, как правило, успокаивается. А если это еще и начальная стадия деменции, необходимо лечить и основное заболевание.
«СП»: Бывают ли случаи, когда сон невозможно нормализовать?
— Как правило, это состояние поддается лечению, хотя оно и не быстрое. Нужно правильно подобрать препараты. Конечно, люди мечтают о прекрасном сне, чтобы лег и через минуту уснул, для многих это недостижимая мечта. Они начинают сами себе назначать снотворные. Но я еще раз хочу предостеречь и напомнить об опасности самолечения. Многие популярные и сегодня препараты при длительном применении вызывают зависимость и ухудшение общего состояния. Так называемые бензодиазепины, известные многим феназепам, имован, ивадал и т. д. вызывают (у пожилых особенно) «пьяный» эффект, состояние как- будто после тяжелого алкогольного опьянения. Бензодиазепины также усиливают нарушение дыхания. А если человек с апноэ, то его состояние может серьезно ухудшиться. Многие пожилые люди привыкли, что на этих препаратах они хорошо спят. И не думают о куче побочных эффектов, ухудшении когнитивных функций, особенно если принимаешь их длительно. Но отказываться от них тоже нужно под контролем врача, потому что при быстрой отмене препаратов бессонница может снова возникнуть, причем еще в более худшем варианте. То же относится и к «увлечению» корвалолом и валокордином, содержащим фенобарбитал. Валокордин — препарат достаточно мощный, из группы барбитуратов, это вещества, которые имеют очень много опасных побочных эффектов, особенно при длительном применении. Они вызывают как физическую, так и психологическую зависимость.
При длительных нарушениях сна самое правильное — не тянуть с обращением к врачу, сходить хотя бы к неврологу или сомнологу. Врач сможет подобрать вам антидепрессанты с минимальными побочными эффектами, которые улучшают и структуру сна, и качество жизни в целом.
